Dùng thuốc khi rối loạn tiêu hóa do nấm Candida

Rối loạn tiêu hóa có thể do nhiễm khuẩn, nấm khi mà hệ cân bằng vi sinh đường ruột bị phá vỡ. Nhiễm nấm Candida là một trong các nguyên nhân đó. Trước khi dùng kháng nấm, cần xác định có phải do Candida hay không?

Hình ảnh nấm Candida dưới kính hiển vi.

Nấm Candida có ở khắp nơi, bất cứ lúc nào cũng có thể theo thức ăn nhiễm vào đường ruột, song chỉ khi có điều kiện thuận lợi, sinh sôi nảy nở nhiều, mới gây bệnh. Nhiễm nấm Candida đường ruột có các triệu chứng đặc hiệu. Nếu triệu chứng lâm sàng rõ, kết quả xét nghiệm có nhiều nấm Candida mới dùng kháng nấm. Không chỉ căn cứ vào triệu chứng lâm sàng hay chỉ vào xét nghiệm mà phải căn cứ vào cả hai  yếu tố này khi quyết định dùng  thuốc kháng nấm.

Tùy theo tình trạng, cơ địa người bệnh, chọn dùng một trong các kháng nấm sau:

Nystatin: Khi bệnh nhẹ, không có sự bội nhiễm chọn dùng nystatin. Đây là thuốc kháng nấm chiết từ môi trường nuôi cấy  Streptomyces nourseri có  phổ kháng nấm hẹp, chủ yếu trên nấm Candida  và Crytococcus. Thuốc được dùng khi bị nhiễm Candida ở niêm mạc miệng, phổi, đường ruột. Nystatin liên kết với ergosterol của màng tế bào làm rối loạn chuyển hóa kali của  nấm rồi diệt nấm  mà  không gây hại cho người. Mặt khác, do nystatin không thấm qua màng ruột nên  dùng đường uống có tính an toàn cao.

 Ketoconazol: Khi bệnh ở mức vừa, có dấu hiệu bội nhiễm, chọn dùng ketoconazol. Ketoconazol là  kháng nấm phổ rộng, kháng Candida nội tạng cũng như kháng các nấm nội tạng khác như Paracoccidioses, Coccidioses, Histoplasma, Blastomyces.  Ngoài ra, ketoconazol còn kháng vi khuẩn gram dương (+). Ketoconazol ức chế enzym alphademethylase (enzym tham gia vào tổng hợp ergosterol), ngăn cản sự tổng hợp ergosterol, làm thay đổi lipid của màng tế bào, ức chế sự phát triển của nấm.  Dùng liều thấp có tác dụng kìm nấm; dùng liều cao có tác dụng diệt nấm.

Tuy nhiên khi dùng thuốc này cần lưu ý:

- Để thuốc hấp thu tốt nên uống thuốc vào bữa ăn.

- Ketoconazol  tan trong môi trường acid mới hấp thu tốt, nếu môi trường dạ dày có độ acid thấp, ketoconazol sẽ hấp thu kém, hoạt tính giảm sút. Vì vậy không được dùng cùng lúc ketoconazol với thuốc trực tiếp trung hòa acid (nabicarbonat hay alluminium hydroxyt trong viên maalox), các thuốc ức chế bơm proton kháng tiết acid (cimetidin, omeprazol). Nếu cần phải dùng phối hợp thì phải dùng ketoconazol trước hoặc sau đó 2-3 giờ mới dùng các thuốc trên.

- Khi dùng ketoconazol có thể tăng transaminase, phosphatase kiềm nhưng không có biểu hiện lâm sàng thì không nhất thiết phải ngừng thuốc. Tuy nhiên ketoconazol có thể gây viêm gan mang tính chất miễn dịch dị ứng, đôi khi gây ứ mật, hủy tế bào gan, thường ở mức vừa phải, sẽ hết sau khi ngừng thuốc 2 tháng. Các bệnh lý gan chỉ trầm trọng do không ngừng thuốc đúng lúc, hay do trước đó đã dùng các thuốc có độc tính với gan. Nếu cần dùng ketoconazol  từ 2 tuần trở lên thì phải thử enzym gan trước khi dùng. Chỉ dùng đủ liều trong thời gian nhất định. Khi đang dùng mà  thấy có các biểu hiện bệnh lý gan  bất thường (như mệt mỏi, sốt, vàng da, nước tiểu vàng) cần phải ngừng thuốc. Không dùng cho người có bệnh lý gan cấp hay mạn.

- Do cảm ứng enzym chuyển hóa nên các thuốc  rifampycin, carbamazepin, isoniasid, phenytoin gây tương tác bất lợi, làm giảm đáng kể khả dụng sinh học của ketoconazol. Không nên dùng chung với các thuốc này.

- Ketoconazol ức chế  enzym P450 (CYP 3A) làm giảm sự chuyển hóa dẫn đến tăng nồng độ máu, tăng hay kéo dài thời gian hiệu lực các thuốc: chống HIV (ritonavi, indinavir), chống mỡ máu (simvastatin, lovastatin), chống nấm (terbinafin), chống nôn (cisaprid), thuốc ngủ (triazolam, midazolam), tim mạch (verapamin, dihydropyridin, digitoxin, quinidin), ung thư (doxetaxel, trimetrexat, busulphan, alcaloid dừa cạn), đái tháo đường (sulfamid uống), ức chế miễn dịch (cyclosporin, tacrolimus), hen (thyophylin), chống đông (dạng uống). Không nên phối hợp với các thuốc này. Nếu cần phối hợp thì phải giảm liều.

- Ketoconazol có thể gây ra buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa; ít gặp hơn là nhức đầu, tăng có hồi phục enzym gan;  rất hiếm gặp là  giảm tiểu cầu, rụng tóc (hói đầu), suy giảm tính dục, tăng áp lực nội sọ (có hồi phục). Điều trị với liều hơn 400mg/ngày có thể bị vú to, thiểu sản tinh trùng... (nhưng hồi phục khi ngừng thuốc).

- Trên người tình nguyện khỏe mạnh, ketoconazol làm giảm đáp ứng cortisol khi kích thích bằng ACTH. Cẩn thận với những người suy thận, vì ở những người này đã có sự  thiếu hụt corttisol.

Fluconazol: Khi bệnh nặng hơn, có tình trạng bội nhiễm nấm nhiều chọn dùng kháng nấm phổ rộng mạnh fluconazol. Fluconazol có hiệu lực, tác dụng phụ, tương tác như ketoconazol, cách dùng tương tự ketoconazol, nhưng cần chú ý một số điểm sau:

- Fluconazol bài tiết qua thận (80%), nên khi chức năng thận suy giảm phải giảm liều. Fluconazol không ảnh hưởng đến hormon sinh dục người  dù dùng tới 28 ngày (trong khi trên súc vật thí nghiệm có làm giảm nhẹ estrogen). Fluconazol chưa thấy gây ung thư trên súc vật thí nghiệm (dù đã dùng cho súc vật  24 tháng với liều quy ra gấp 7 lần liều dùng cho người). Fluconazol có thể gây ra  phản ứng tróc vảy, hoại tử, nhiễm độc da và cũng có thể gây ra phản ứng dị ứng, có thể gây phản ứng phản vệ  (khi tiêm).

- Ketoconazol, fluconazol (cùng nhóm azol) có tiềm năng gây xoắn đỉnh. Thận trọng khi dùng với các thuốc có tiềm năng gây xoắn đỉnh khá. Thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào sự cải thiện bệnh.