Nhiễm độc thận do thuốc diệt virut

Tổn thương thận do thuốc là một trong những nguyên nhân quan trọng gây suy thận cấp trên lâm sàng, chiếm 2 - 15% tổng số các suy thận cấp phải nhập viện điều trị.

Teo thận do thuốc.

Trong những năm gần đây, rất nhiều loại thuốc diệt virut mới tác dụng mạnh và hiệu quả hơn đã ra đời (như nhóm ức chế men protease). Tuy nhiên, các thuốc này đều có nguy cơ gây độc cho thận, nhất là khi được dùng phối hợp ở những bệnh nhân phức tạp (như các trường hợp nhiễm HIV/AIDS hoặc suy giảm miễn dịch sau ghép tạng). Do thận là nơi chủ yếu bài tiết các thuốc diệt virut nên thường xuyên phải tiếp xúc với nồng độ cao của các thuốc này cũng như các chất chuyển hoá của chúng. Ngoài ra, cấu trúc và hoạt động chức năng của thận cũng làm cho nó dễ bị tích tụ các độc tố.

Nhiễm độc ống thận cấp: Nhiễm độc ống thận trực tiếp có thể gây suy thận cấp và rối loạn chức năng ống thận do làm thoái hoá và bong tróc các tế bào biểu mô. Dạng tổn thương này có thể gây ra do nhóm thuốc giống acyclic nucleotide phosphonates, acyclovir và một số thuốc diệt virut khác. Tổn thương có thể từ mức độ nhẹ khu trú ở ống lượn gần đến hoại tử ống thận cấp nặng đòi hỏi phải lọc máu. Các tổn thương nặng thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh thận từ trước hoặc dùng thuốc diệt virut cùng với các thuốc khác gây độc thận.

Cidofovir: Là một chất tương tự nucleotide với tác dụng rất tốt chống lại cytomegalovirus (CMV). Tác dụng gây độc thận của thuốc này phụ thuộc liều dùng và chủ yếu gây rối loạn chức năng ống lượn gần của thận. Nhiễm độc thận do cidofovir gây xuất hiện protein trong nước tiểu, suy thận, suy chức năng ống lượn gần và viêm thận kẽ mạn tính. Các rối loạn này thường hồi phục khi giảm liều hoặc ngưng dùng thuốc. Để giảm bớt nguy cơ xảy ra các biến chứng này, cần giảm liều dùng cidofovir ở những bệnh nhân có suy thận và các tổn thương khác ở thận và tránh dùng thuốc này cùng với các thuốc có khả năng gây độc cho thận như foscarnet, amphotericin B, gentamycin...

Adefovir dipivoxil: Tác dụng gây độc thận của thuốc này cũng phụ thuộc vào liều dùng. Ở liều 120mg/ngày, 22 - 32% bệnh nhân sẽ xuất hiện các biểu hiện suy chức năng ống lượn gần. Các biểu hiện này thường nhẹ và ít gặp hơn ở liều 30mg/ngày và không xảy ra ở liều 10mg/ngày.

Tenofovir disoproxil fumarate:

Là một chất ức chế men sao chép ngược, được dùng trong điều trị HIV, thuốc này có nguy cơ gây độc ống thận tương đối thấp. Biểu hiện sớm thường gặp là xuất hiện đường, protein trong nước tiểu ở mức độ nhẹ, thường xảy ra sau điều trị khoảng 20 tuần và hồi phục sau khi ngưng dùng thuốc 1 - 10 tuần.

Foscarnet: Là một chất tương tự pyrophosphate, chủ yếu dùng trong điều trị các trường hợp nhiễm CMV. Foscarnet có thể gây nhiễm độc thận ở khoảng 27% số bệnh nhân với các mức độ khác nhau, truyền dịch tích cực giúp giảm rõ rệt nguy cơ này. Nhiễm độc thận do foscarnet có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào của quá trình điều trị và thường hồi phục trong vòng 1 tuần sau khi giảm liều hoặc ngưng thuốc.

Bệnh thận do tinh thể: Sự lắng đọng các tinh thể ở thận có thể gây ra suy thận, tổn thương thận chủ yếu xảy ra do các tinh thể kết tủa ở ống lượn xa. Hầu hết các  trường hợp bệnh thận do tinh thể sau dùng thuốc diệt virut xảy ra ở những người không được cung cấp đủ nước, có suy thận tiềm tàng, dùng thuốc quá liều hoặc có các rối loạn chuyển hoá.

Acyclovir: Thuốc này ít tan trong nước tiểu nên dễ có nguy cơ kết tủa thành các tinh thể ở trong ống thận và gây tắc ống thận, nhất là ở trong những trường hợp truyền nhanh tĩnh mạch liều cao và lưu lượng nước tiểu quá ít. Suy thận do acyclovir xảy ra ở 12 - 48% số người dùng thuốc, đa số ở mức độ nhẹ, không triệu chứng và thường sau dùng thuốc 24 - 48 giờ. Khoảng một nửa số trường hợp chức năng thận có thể trở về bình thường mà không cần ngưng thuốc, số còn lại thường hồi phục khi ngưng thuốc và cung cấp đủ dịch. Để tránh tai biến này nên tránh dùng acyclovir ở những người đã bị suy thận, tránh dùng liều cao tiêm tĩnh mạch và phải cung cấp đủ dịch.

Indinavir: Indinavir ít tan ở môi trường nước tiểu và được ghi nhận có thể gây bệnh thận do tinh thể, đái ra cặn sỏi hoặc sỏi thận. Các triệu chứng tiết niệu xảy ra ở khoảng 8% và tinh thể trong nước tiểu được tìm thấy ở 20% số bệnh nhân điều trị indinavir. Hầu hết các trường hợp suy thận do indinavir là ở mức độ nhẹ và có hồi phục, chỉ khoảng 0,5% có các triệu chứng nặng như sỏi thận, đái máu, đau thắt lưng và phải ngưng dùng thuốc. Sỏi thận chứa indinavir và các chất chuyển hoá của nó có thể được hình thành ở bất cứ thời điểm nào của quá trình dùng thuốc. Để giảm nguy cơ lắng đọng indinavir trong nước tiểu, bệnh nhân cần được cung cấp ít nhất 3 lít nước mỗi ngày.

Ganciclovir: Một số trường hợp kết tủa ganciclovir ở trong ống thận gây suy giảm chức năng thận cũng đã được ghi nhận.

Bệnh lý cầu thận: Bệnh lý cầu thận được ghi nhận sau dùng cả interferon (IFN) và  foscarnet. Khoảng 25% bệnh nhân dùng IFN xuất hiện protein trong nước tiểu mức độ nhẹ đến vừa và 10% có suy chức năng thận, hầu hết các trường hợp này xảy ra ở những người có bệnh máu hoặc viêm gan. Một số trường hợp suy thận do lắng đọng tinh thể trisodium foscarnet ở mao mạch cầu thận cũng đã được phát hiện.

Đái tháo nhạt do nguyên nhân tại thận: Biểu hiện là tiểu nhiều, khát và uống nhiều. Các thuốc diệt virut như foscarnet, indinavir, cidofovir, tenofovir và didanosine đều có thể gây ra biểu hiện bệnh lý này bằng cách làm giảm đáp ứng của thận với hormon chống bài niệu.

Suy thận mạn: điều trị kéo dài với indinavir và cidofovir  được ghi nhận có thể gây suy thận mạn, teo thận trong một số trường hợp.