Nhiễm độc thận do thuốc aminoglycoside

Nhiễm độc thận do thuốc được định nghĩa là tình trạng rối loạn hoạt động chức năng của thận, gây ra do độc tính trực tiếp hoặc gián tiếp của thuốc ở trên thận. Về cơ chế, các loại thuốc có thể gây độc trực tiếp trên thận bằng cách gây viêm hoặc phá hủy các cấu trúc giải phẫu của thận hoặc gây độc gián tiếp bằng cách làm thay đổi lưu lượng máu đến thận hoặc tạo ra các chất độc nội sinh đối với thận.

Cơ chế gây nhiễm độc thận

Trong giai đoạn sớm, tổn thương thận do thuốc thường diễn ra âm ỉ, ít triệu chứng, hơn nữa, hiện cũng chưa có một thông số nào có thể giúp dự báo được sớm các tổn thương thận do thuốc. Do đó trên thực tế, các tổn thương này thường chỉ được nhận biết khi bệnh nhân đã có các rối loạn chức năng thận rõ ràng. Tất cả các loại thuốc đều có nguy cơ gây nhiễm độc thận ở những mức độ khác nhau, thường gặp nhất là các loại thuốc chống viêm giảm đau, thuốc đông dược, thuốc cản quang, thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng sinh, trong đó, đặc biệt hay gặp là các kháng sinh nhóm aminoglycoside như gentamycin, streptomycin, amikacin… Nhóm kháng sinh này thường được dùng trong điều trị các nhiễm khuẩn gram âm như nhiễm trùng đường tiết niệu, sinh dục, nhiễm khuẩn huyết, riêng streptomycin còn được dùng trong các phác đồ điều trị lao.

Về dược động học, các kháng sinh aminoglycoside đều không được chuyển hóa trong cơ thể mà được đào thải nguyên dạng, hầu hết qua thận. Cơ chế gây bệnh là do có một phần kháng sinh aminoglycoside sau khi được đào thải ra nước tiểu lại được hấp thu trở lại và gắn vào tế bào ống lượn gần của thận, dẫn đến hoại tử ống thận. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm độc thận do kháng sinh aminoglycoside là việc dùng thuốc kéo dài, nồng độ thuốc trong máu cao (> 2mg/ lít), dùng các đợt điều trị aminoglycoside gần nhau (cách nhau dưới 2 tháng), người lớn tuổi, suy dinh dưỡng, thiếu dịch trong cơ thể, bệnh gan tiến triển, bệnh thận tồn tại từ trước, thiếu hụt kali và magie trong máu hoặc dùng cùng với các thuốc gây độc thận khác như amphotericin B, cyclosporine, các thuốc chống viêm giảm đau... Gentamicin là thuốc có nguy cơ gây độc thận cao nhất trong nhóm aminoglycoside, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là tobramycin, amikacin, netilmicin và streptomycin. Tuy nhiên, thứ tự này không phải là tuyệt đối và tất cả các kháng sinh aminoglycoside đều có khả năng gây nhiễm độc thận. Trên lâm sàng, nhiễm độc thận do các kháng sinh aminoglycoside thường biểu hiện là tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu do hoại tử ống thận cấp tính. Xét nghiệm có trụ hạt ở trong nước tiểu, nồng độ creatinine trong máu thường bắt đầu tăng sau điều trị 5 - 10 ngày nhưng có thể sớm hơn khi có nhiễm khuẩn, tụt huyết áp hoặc dùng cùng các tác nhân gây độc thận khác.

Phòng và chữa thế nào?

Phương pháp điều trị khởi đầu cho hoại tử ống thận cấp do kháng sinh aminoglycoside là các biện pháp hỗ trợ chăm sóc, như ngừng ngay việc tiếp xúc thêm với thuốc và các tác nhân gây độc thận khác, duy trì thăng bằng nước và điện giải, điều trị nhiễm khuẩn nếu có. Suy thận thường sẽ hồi phục sau khi ngưng dùng kháng sinh aminoglycoside, nhưng một số trường hợp đòi hỏi phải lọc máu nhân tạo. Phác đồ điều trị aminoglycoside liều cao tiêm một lần trong ngày, ví dụ như gentamycin được tiêm 1 lần mỗi ngày với liều 5-7mg/kg/ngày trong 2-3 tuần, gần đây được chứng minh là có hiệu quả tương đương với phác đồ điều trị kinh điển chia thuốc tiêm nhiều lần trong ngày, nhưng ít độc tính hơn trên thận. Ngoài ra, trong quá trình sử dụng các kháng sinh aminoglycoside, theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc trong máu là phương pháp hữu ích để tránh nguy cơ gây nhiễm độc thận, nhất là với phác đồ tiêm một lần trong ngày, mặc dù một số trường hợp nhiễm độc thận vẫn có thể xảy ra ngay cả khi nồng độ thuốc được theo dõi. Tránh dùng đồng thời với các tác nhân gây độc thận khác cũng là một biện pháp quan trọng để hạn chế độc tính trên thận của các kháng sinh aminoglycoside. Nói chung, do nguy cơ độc tính tương đối cao trên thận và ốc tai, các kháng sinh aminoglycoside chỉ nên được sử dụng trong những nhiễm trùng nặng nhưng không có những sự lựa chọn thay thế thích hợp.