Loãng xương: Thuốc và cách dùng - kỳ I

Mười năm trở lại đây, người dân quan tâm đến việc phòng chữa loãng xương (LX). Tuy nhiên, do chưa nắm được có hệ thống về thuốc, nên có người dùng thuốc chưa đúng, không toàn diện, có khi chỉ dùng thuốc phụ trợ, thậm chí chỉ dùng thực phẩm chức năng.

Một vài đặc điểm về bệnh

Mật độ xương BMD (bone material density) trung bình ở người khỏe mạnh lúc trẻ là T1, lúc mãn kinh là T2. Độ lệch chuẩn T tính bằng bằng T2/T1. Theo WHO, được coi là bị LX khi T < (-2,5).

Tuy nhiên, BMD thay đổi rất chậm, việc so sánh giá trị tuyệt đối qua từng thời kỳ, cũng như với BMD chuẩn rất khó. Trong chu chuyển xương (tạo, hủy xương) có tạo ra một số chất, dẫn chất (tiết vào máu, nước tiểu) mà chỉ số của chúng có thể đo được (như hydroxyprolin, hydroxylysin - glycosid, pyridinolin, desoxypyridinlin, propetid proclagen loại I, osteocalin, phosphatse kiềm). Tuy nhiên, các chỉ số này còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác (tuổi, giới tính, loại xương). Cho nên, chưa thể dùng các chỉ số đó để tiên lượng tỷ lệ mất xương, chẩn đoán LX. Mặt khác, thực tế có khi chưa đạt đến độ lệch chuẩn T vẫn bị gãy xương. Vì vậy, ngay khi có triệu chứng lâm sàng rõ thì điều trị, không chờ xét nghiệm độ lệch chuẩn T.

Triệu chứng LX bao gồm: bị đau trong cả ống xương, chứ không phải chỉ đau ở khớp, đau như có kiến bò trong xương, không dữ dội, nhưng khó chịu. Các khớp xương bị hư hại trong đó các chất dịch giảm về số lượng, giảm chất lượng và bị loãng ra nên khớp bị khô kêu răng rắc, không mềm dẻo như trước. Các khớp xương sống bị chùn lại, người bị thấp xuống (so với khi trẻ), nặng hơn là lưng còng xuống.

LX có liên quan đến việc giảm hấp thu vitamin D, canxi, phosphor (vì chức năng bộ máy tiêu hóa giảm sút, vì ít tiếp xúc với ánh sáng), ở nữ có liên quan rất rõ đến việc giảm estrogen lúc mãn kinh (MK), ở nam có thể liên quan nhưng không rõ đến giảm testosteron ở tuổi trên 40. Nữ (MK) có khoảng 50 - 60% bị LX, trong khi ở nam tuổi tương đương tỷ lệ này chỉ 10%.

LX cũng có thể do rối loạn tuyến cận giáp, do dùng corticoid.

LX làm giảm chất lượng cuộc sống. Hậu quả nghiêm trọng là gây gãy xương (dù va chạm rất nhẹ) để lại di chứng tàn phế suốt đời hoặc tử vong (sau gãy xương hông, người bệnh chỉ sống thêm chỉ khoảng 1 năm).

Quá trình tạo, hủy xương diễn ra suốt chiều dài cuộc đời, khi trẻ quá trình tạo xương lớn hơn, khi già quá trình hủy xương chiếm ưu thế. Cách phòng ngừa LX chủ động nhất là dùng đủ canxi, vitamin D ngay từ khi còn trẻ (ở tuổi nhỏ, tuổi trưởng thành, trước tuổi 26), nhằm giúp xương phát triển hoàn thiện. Nhu cầu hấp thu canxi mỗi ngày ở người lớn là 800mg. Khi vitamin D (biểu thị bằng nồng độ 25 (OH) D3 máu) < 50nmol/L là thiếu, từ 50 - 80 nmol/L là hụt và > 80nmol/ L là đủ (tốt nhất ở khoảng 100 - 120nmol/l).

Khi bị LX cần chữa càng sớm càng tốt. Cần dùng cả thuốc giúp quá trình tạo xương và cả thuốc chống, làm chậm quá trình hủy xương. Mỗi người có tình trạng bệnh, sự đáp ứng thuốc khác nhau, cần chọn lựa thích hợp (loại, liều lượng, cách dùng).

Vẫn cần bổ sung canxi và vitamin D

Khi đủ vitamin D, sự hấp thu từ thức ăn của canxi tăng (30%), phospho tăng (80%); nồng độ canxi, phospho máu tăng, tạo thành tricalciphosphat, gắn vào khung xương, làm tăng quá trình tạo xương. Theo đó, bổ sung canxi, vitamin D sẽ làm tăng BMD, giảm gãy xương. Song các thực nghiệm cho thấy không diễn ra hoàn toàn suôn sẻ như thế.

Một tổng phân tích từ 15 nghiên cứu cho thấy với nữ khỏe mạnh, nữ sau MK, bổ sung canxi sau 2 năm làm tăng BMD gần 2% nhưng không làm giảm tỷ lệ gãy xương đốt sống và các xương khác có ý nghĩa thông kê (Shea B- Well sC Craney A-2002).

Các nghiên cứu qui mô lớn, tại các nhà dưỡng lão cho thấy: bổ sung vitamin D3 với liều 800IU/ngày trong mỗi 4 tháng, làm giảm 33% gãy xương ngoài đốt sống so với nhóm chứng (Trivedi DP-2003).

Tỷ lệ giảm gãy xương chậu, ngoài đốt sống trong nghiên cứu trên 3.370 nữ cao tuổi với liều mỗi ngày 1.200mg canxi + 800IU vitamin D3 lần lượt là 43% - 32% (Pháp-1992), song trong một nghiên cứu khác (JAMA293:2257- 2264) với liều mỗi ngày700 - 800IU vitamin D3, chỉ giảm lần lượt là 26 - 23%. Thậm chí trong nghiên cứu trên 36.000 nữ MK với liều mỗi ngày 1.000mg canxi + 400IU vitamin D3 không làm giảm gãy xương (WHI*-2006).

Loại trừ yếu tố canxi (có thể gây nhiễu các kết quả) chỉ dùng vitamin D3 mỗi ngày 800IU thì nồng độ 25 (OH) D3 tăng từ 38nml/L (mức thiếu nặng) lên 70nmol/L (mức hụt) và không làm giảm gãy xương. Tuy nhiên nhận thấy, khi mức thiếu vitamin nhiều (nồng độ 25 (OH)D3 <42nmol/lL) mà nâng lên ngang với mức đủ (nồng độ 100nmol/ L) thì hiệu quả thể hiện rõ.

Hiện nay, vẫn khuyến cáo bổ sung canxi, vitamin D trong LX nhưng chú ý: kiểm tra vitamin D canxi máu trước khi dùng, khoảng 3 tháng cần kiểm tra lại, đánh giá sự đáp ứng. Nếu các chất này đã đạt ngưỡng cần thiết thì ngừng thuốc, khi nào thấy thiếu sẽ dùng lại. Về liều lượng: trước đây khuyến cáo với nữ MK mỗi ngày dùng 1.200 - 1.500mg canxi + 800IU vitamin D. Nay, tính toán liều theo tình trạng bệnh và sự đáp ứng của từng người trong khung mỗi ngày canxi từ 600 - 1.000mg, vitamin D cao nhất 800IU. Trong thời gian dùng, nếu thấy có biểu hiện viêm dạ dày (thường gặp) hay sỏi thận (hiếm khi gặp) thì phải ngừng dùng.

Ưu nhược điểm estrogen và chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen

Estrogen có vai trò trong tạo xương nữ, ung thư vú. Dùng estrogen sẽ làm tăng, dùng chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen sẽ làm giảm hormone này, do thế, sẽ gây các tác dụng phụ tương ứng.

Erogen: bổ sung estrogen trong liệu pháp thay thế hormone (HRT) làm tăng 5 - 10% BMD, làm giảm 27 - 33% gãy xương, sau khi ngừng dùng 5 năm, các kết quả này mất đi (Lind say R-1980 - Lufkin EG 1992 Torgerson DJ --2001). Liệu pháp này không hơn các liệu pháp khác. Trong khi đó, dùng lâu dài lại làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, gây huyết khối tắc nghẽn mạch, đột quị. Hiện nay, tuy vẫn còn dùng HRT (khi cần, cho nữ MK ít tuổi, trong thời gian ngắn), nhưng không dùng điều trị LX.

Tamoxifen: tamoxifen đối kháng với estrogen tại mô vú (chống ung thư vú), nhưng đồng vận với estrogen tại xương (chữa LX). Về lý thuyết, dùng tamoxifen như bắn một mũi tên được hai đích. Tuy nhiên, thực tế, tamoxifen có hiệu quả cao với ung thư vú (làm giảm nguy cơ tái phát, tử vong; giảm nguy cơ phát sinh ung thư mới ở vú đối diện; có tác dụng nâng đỡ tích cực ở tất cả các giai đoạn ngay cả khi đã di căn), nhưng có hiệu quả rất hạn chế với LX. Trong khi đó, tamoxifen có thể gây nên các triệu chứng giống suy giảm estrogen khi MK (bốc hỏa, đổ mồ hội, băng huyết nhẹ, tăng canxi huyết). Đáng chú ý hơn, gây huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (chân sưng, thở khó), rối loạn thị giác (ở liều cao), tăng ung thư nội mạc tử cung. Hiện nay rất ít dùng tamoxifen trong điều trị LX.

Raloxifen: Raloxifen kháng với estrogen tại mô vú nhưng đồng vận với estrogen tại xương, đều cho hiệu quả khá cao trong điều trị ung thư vú cũng như LX. Các nghiên cứu tại Âu - Mỹ gần đây xác nhận: raloxifen làm tăng BMD lên 2,3 - 2,5% ở tất cả các vị trí xương, đặc biệt ở xương sống thắt lưng, hông; làm giảm tỷ lệ gãy xương cột sống ở nữ đã có tiền sử và chưa có tiền sử gãy xương đốt sống lần lượt là 30 - 50%; đồng thời làm giảm 70% tần suất ung thư vú, giảm cholesterol toàn phần, giảm cholesterol xấu (LDL), làm chậm sự suy giảm nhận thức theo tuổi (MORE*-1999-2002). Raloxifen ít độc hơn: các tác dụng phụ giống suy giảm estrogen lúc MK chỉ thoáng qua; không gây ung thư nội mạc tử cung, rất hiếm khi gây huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (Cauley JA-2001). Hiện nay, raloxifen được dùng nhiều trong LX.