Các thuốc chống loạn nhịp tim

Các thuốc chống loạn nhịp hiện đang được sử dụng còn có nhiều hạn chế do hiệu quả không thực sự cao và có nhiều độc tính.

Trong hầu hết các nghiên cứu với thuốc chống loạn nhịp về tỷ lệ tử vong, người ta chưa đưa ra được lợi ích một cách rõ ràng. Mặt khác giới hạn giữa liều có hiệu quả điều trị và liều độc của thuốc tương đối hẹp. Vì vậy người thầy thuốc buộc phải hiểu rõ dược lý lâm sàng, liều dùng và các tác dụng bất lợi của các thuốc chống loạn nhịp.

Các thuốc chống loạn nhịp được phân loại dựa trên các cơ chế tác động vào giai đoạn điện sinh lý của tế bào tim (pha 0, 1, 2, 3, 4) mà Vaughan Williams đưa ra (từ năm 1971 sau đó được Singh, Hauswirth và Harrison bổ sung thêm).

Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm I có tác động làm chậm dẫn truyền trong thất do chẹn kênh Na+ vào nhanh trên màng tế bào, được chia ra 3 nhóm phụ.

- Nhóm IA có tác động làm giảm tính dẫn truyền của các tế bào trên hệ dẫn truyền, kéo dài thời kỳ trơ và khoảng QT. Các thuốc nhóm này cũng làm giảm sức co bóp cơ tim, bao gồm: quinidin, procainamide, disopiramide, moricizine.

- Nhóm IB có tác động gần tương tự như IA nhưng ít hơn đối với tính dẫn truyền; làm ngắn thời kỳ trơ có hiệu lực nhất là điện thế hoạt động tế bào, giúp cho thời kỳ trơ của các tổ chức đồng đều hơn. Các thuốc này ít ảnh hưởng tới tính co bóp của cơ tim, bao gồm: lidocain, tocainide, mexiletin.

- Nhóm IC có tác động làm chậm tốc độ dẫn truyền trên hầu hết các tổ chức tim (do tác dụng kéo dài thời kỳ trơ có hiệu lực) gây kéo dài khoảng PR, QRS, trong khi có chút ít hiệu lực trên giai đoạn tái cực và khoảng QT. Các thuốc nhóm này cũng làm giảm nhẹ sức co bóp cơ tim, bao gồm: flecainide, encainide, propafenone.

Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm II có tác động ức chế thụ thể giao cảm b. Các thuốc này thường có hiệu lực với các loạn nhịp và cơn nhịp nhanh trên thất thứ phát do tăng hoạt hóa giao cảm quá mức, nhưng lại không có hiệu lực trong điều trị loạn nhịp nặng như cơn nhanh thất mạn tính. Các thuốc trong nhóm này làm giảm đáng kể sức co bóp cơ tim do vậy phải hết sức lưu ý các chống chỉ định, gồm: propranolon, esmolol, acebutolol...

Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm III có tác động ưu thế kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ của tim, bao gồm: amiodarone, bretylium, sotalol, ibutilide trong đó thuốc hay được sử dụng nhất là amiodarone (biệt dược cordarone).

Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm IV có tác động ức chế kênh Ca++, bao gồm: verapamil, ditiazem. Các thuốc thuộc nhóm chẹn kênh calci gồm rất nhiều, tuy nhiên tác dụng chống loạn nhịp thì chỉ có 2 thuốc là verapamil và diltiazem.

Ngoài ra còn có một số thuốc khác không nằm trong phân loại của Vaughan Williams được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim như digoxin, adenosine (biệt dược ATP; stryadine), atropin...

Do sự hạn chế của bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp của Vaughan Williams, ngày nay người ta phân loại dựa trên cơ sở hiệu lực khác nhau của thuốc chống loạn nhịp trên các kênh ion, các thụ thể và các bơm qua màng tế bào. Như vậy nhóm thuốc chống loạn nhịp sẽ được chia theo tác động của thuốc trước tiên chủ yếu “trội”, thứ đến là tác động “liên quan” có thể xuất hiện trên lâm sàng. Cách phân loại như vậy có thể thỏa mãn với cả một số thuốc khác có tác dụng trên nhịp mà đã không có trong bảng phân loại của Vaughan Williams.

Như vậy theo hệ thống phân loại mới, ví dụ: quinidine là thuốc đối kháng kênh Na (giảm nhẹ thời gian cố định đối với giai đoạn hồi phục) với hoạt động ức chế kênh K và thụ thể a. Điều này mô tả hoàn chỉnh hơn và chính xác tác động dược lý của thuốc. Khi kết hợp các tác động trên điện sinh lý của thuốc này chúng ta có thể tiên đoán được hiệu lực giống như nó xuất hiện trên cơ thể sống. Trong trường hợp này quinidin sẽ có 3 tác động mong đợi: làm chậm dẫn truyền, kéo dài thời kỳ trơ có hiệu quả và giãn mạch.

Các thuốc chống loạn nhịp đều có tác dụng gây loạn nhịp. Người ta chia ra 2 nhóm: nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+ và nhóm gây loạn nhịp “xoắn đỉnh” (torsades de Pointes).

- Nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+: các thuốc trong nhóm I đôi khi có tác dụng không dự tính trước được do gây giãn rộng phức bộ QRS trên điện tim. Tăng một cách nghịch đảo tần số hoặc khoảng thời gian của nhịp nhanh thất hoặc cuồng thất. Làm giảm nghẽn nhĩ thất trong cuồng nhĩ tới 1:1 gây tăng tần số thất tới 200-250 lần/phút. Tăng ngưỡng của máy tạo nhịp hoặc chống rung.
 
- Nhóm gây loạn nhịp xoắn đỉnh: đây được coi như một tác dụng phụ phổ biến của một số thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm IA và III do kéo dài khoảng QT. Các yếu tố nguy cơ thêm vào dễ dẫn đến loạn nhịp này là: giới nam, rối loạn chức năng thất trái, nhịp chậm và rối loạn điện giải đặc biệt là kali máu thấp và magiê máu thấp. Vì vậy cần xem xét bệnh nhân kỹ lưỡng, đặc biệt là xét nghiệm điện giải trước khi điều trị để đề phòng xoắn đỉnh. Mức kali máu phải trên 4 mEq/L, đồng thời phải theo dõi khoảng QT trên điện tim trước hoặc sau khi cho thuốc hoặc tăng liều. Khi xuất hiện xoắn đỉnh, ngay lập tức tiêm tĩnh mạch chậm magiê sulphat (2g trong 10-20 phút) và dự tính kích thích tim (máy tạo nhịp hoặc truyền tĩnh mạch lsoproterenol). Sau đó cần tiếp tục điều chỉnh điện giải, nhất là kali, nếu cần thiết thì ngừng hoặc giảm liều thuốc gây kéo dài QT. Trên lâm sàng cần thiết phân biệt giữa xoắn đỉnh với nhanh thất đa dạng xuất phát từ khoảng QT bình thường, bởi vì sau đó chúng ta phải điều trị bằng thuốc nhóm I như lidocaine và có thể trở nên xấu đi bởi điều trị không đúng đối với xoắn đỉnh.

Việc nắm vững tác dụng, liều dùng, hấp thu, chuyển hóa, thải trừ, tương tác và chỉ định điều trị của thuốc, chống loạn nhịp trong từng trường hợp là hết sức cần thiết. Mặt khác khi có dấu hiệu ngộ độc hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc, người thầy thuốc cũng cần phải nắm được để xử trí kịp thời.