Các thuốc cần điều chỉnh ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính có thể ảnh hưởng đến tất cả các khâu trong quá trình hấp thu, phân phối, chuyển hóa và đào thải thuốc, đặc biệt là quá trình đào thải. Việc dùng sai liều thuốc ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thận xảy ra tương đối phổ biến trong thực tế, điều này có thể gây tăng độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị của thuốc, thậm chí dẫn đến tử vong cho người bệnh. Khi sử dụng các thuốc được đào thải qua thận cho những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, cần điều chỉnh liều thuốc dựa vào mức lọc cầu thận. Phương pháp thường được sử dụng để điều chỉnh liều là giảm liều hoặc kéo dài khoảng thời gian giữa các liều dùng hoặc cả hai.

Giảm liều dùng nhưng giữ nguyên khoảng cách giữa các liều dùng có thể duy trì được nồng độ thuốc ổn định trong máu nhưng làm tăng nguy cơ gây độc nếu thuốc được đào thải không kịp. Ngược lại, kéo dài khoảng thời gian giữa các liều dùng giúp giảm nguy cơ gây độc nhưng có thể gây giảm nồng độ thuốc trong máu, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị.

Thuốc hạ huyết áp

Rối loạn sắc tố móng tay do zidovudine.

Lợi tiểu thiazide là nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị cao huyết áp, nhưng nên giảm liều hoặc tránh sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân có suy thận mức độ trung bình đến nặng (mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút). Các thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolactone, verospirone) cũng nên được dùng một cách hết sức thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính do có nguy cơ gây tăng nồng độ kali trong máu.

Các thuốc ức chế men chuyển (như captopril, enanapril...) và chẹn receptor angiotensin II (như losartan, irbesartan...) có thể gây giảm mức lọc cầu thận khoảng 15% trong vòng 1 tuần sau điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng liều cao hoặc phối hợp với các thuốc chống viêm giảm đau và thuốc lợi tiểu. Do đó, nên giảm liều hoặc tránh sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân có suy thận mức độ vừa và nặng. Ngoài ra, trong quá trình điều trị với 2 nhóm thuốc trên, nếu nồng độ kali máu tăng trên 5,6 mmol/ lít hoặc nồng độ creatinine máu tăng hơn 30% so với trước điều trị, cần ngưng dùng thuốc. Một số thuốc chẹn bêta giao cảm ưa nước như atenolol, bisoprolol, nadolol và acebutolol được đào thải chủ yếu qua thận, do đó, cần được điều chỉnh liều ở các bệnh nhân có bệnh thận mạn tính. Các thuốc hạ áp khác như metoprolol, propranolol, labetalol, các thuốc chẹn alpha giao cảm hoặc chẹn kênh canxi đều không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính.

Thuốc hạ đường huyết

Metformin được đào thải 90-100% qua thận, do đó, nên tránh sử dụng thuốc này cho các bệnh nhân có suy thận và những người trên 80 tuổi. Việc dùng metformin ở những bệnh nhân suy thận mạn có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic trong máu, đặc biệt khi bệnh nhân có nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, bệnh lý gan mật hoặc hô hấp kèm theo.

Một số thuốc hạ đường huyết trong nhóm sulfonylurea như chlorpropamide, glyburide cũng nên tránh dùng ở các bệnh nhân có suy thận độ 3 và 4, do thời gian bán thải của cả 2 thuốc đều bị kéo dài rõ rệt ở những bệnh nhân này, dẫn đến tăng nguy cơ hạ đường huyết.

Các thuốc kháng sinh

Rất nhiều loại kháng sinh được đào thải qua thận và do đó cần được điều chỉnh liều ở những bệnh nhân có bệnh thận. Tăng nồng độ của penicillin G và carbenicillin trong máu quá mức cho phép có thể gây nhiễm độc thần kinh cơ, rung giật cơ, co giật và hôn mê. Imipenem cũng có thể bị tích luỹ ở những bệnh nhân suy thận và gây co giật nếu không được giảm liều. Các dẫn xuất trong nhóm tetracycline, trừ doxycycline, đều có thể làm nặng tình trạng suy thận nếu được dùng ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính. Nitrofurantoin có một chất chuyển hóa độc tính cao bị giảm đào thải ở những bệnh nhân suy thận, dẫn đến viêm thần kinh ngoại vi. Các kháng sinh aminoglycoside (như gentamycin, amikacin, streptomycin...) cũng nên tránh dùng ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn. Nếu bắt buộc phải sử dụng, cần tính liều khởi đầu dựa vào mức lọc cầu thận và theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc trong máu.

Các dẫn xuất thuốc phiện: các chất chuyển hóa của các dẫn xuất thuốc phiện như meperidine, dextropropoxyphene, morphine, tramadol và codeine có thể bị giảm đào thải và tích lũy ở các bệnh nhân có bệnh thận mạn, gây ra các tác dụng ở hệ thần kinh trung ương và hô hấp. Do đó, nên tránh sử dụng nhóm thuốc này ở các bệnh nhân suy thận nặng. Ở những bệnh nhân suy thận với mức lọc cầu thận < 50 ml/ phút, liều của morphine và codeine cần giảm 50 - 75%, khoảng cách giữa các liều của tramadol cũng cần tăng lên 12 giờ và tramadol dạng phóng thích chậm nên tránh sử dụng.

Thuốc chống viêm giảm đau: các thuốc chống viêm giảm đau cổ điển như diclofenac, ibuprofen, indomethacine... có thể gây khá nhiều độc tính trên thận như suy thận cấp, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, hội chứng thận hư hoặc suy thận mạn. Nguy cơ suy thận cấp ở những người có sử dụng các thuốc này cao gấp 3 lần so với những người không dùng thuốc. Các thuốc ức chế COX-2 chọn lọc như celecoxib, nimesulid cũng có nguy cơ gây độc thận tương tự các thuốc cổ điển. Nói chung, nên tránh dùng các thuốc này ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính vì có thể làm tăng nặng tổn thương thận.

Các thuốc khác: một số thuốc khác cũng đòi hỏi phải giảm liều khi sử dụng ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận là nhóm thuốc hạ mỡ máu statin (simvastatin, atorvastatin...), nhân sâm và một số loại thảo dược khác như cỏ linh lăng, bồ công anh...