Ngộ độc digitalis và cách xử trí

Digitalis thuộc nhóm các glucoside trợ tim. Thuốc nhóm này đã được Withering (năm 1785) phát hiện tác dụng trong điều trị chứng suy tim. Nativelle năm 1867 tìm ra hoạt chất kết tinh của digitalis và sau đó có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh cơ chế tác dụng, hiệu quả của nhóm thuốc này trên cơ tim và trong điều trị suy tim.

Tác dụng của các glucoside trợ tim trên tim

Điện tâm đồ kiểm soát bệnh tim mạch.

Làm tăng sức co bóp của cơ tim cả ở người lành lẫn người bệnh; làm tăng trương lực cơ tim: làm ngắn chiều dài của các sợi cơ tim đã bị căng, giãn do vậy làm tăng trương lực cơ tim, giảm thể tích và kích thước tim; làm chậm nhịp tim: do vừa có tác dụng trên dây thần kinh phế vị, vừa làm giảm tính tự động của nút xoang; làm giảm dẫn truyền trong nhĩ, đặc biệt nút nhĩ thất; làm giảm tính kích thích của cơ tâm nhĩ, nhưng trái lại, làm tăng tính kích thích của cơ tâm thất; gây lợi tiểu nhẹ do giảm tái hấp thu natri ở ống lượn gần.

Chỉ định chính của các glucoside trợ tim trong các trường hợp

Suy tim cấp tính: Như trong phù phổi cấp, phải thận trọng trong suy tim do nhồi máu cơ tim cấp.

Suy tim ứ trệ mạn tính: Khi không có trở ngại trên đường tống máu thất trái và nhịp tim phải nhanh; đặc biệt trong những trường hợp suy tim mạn tính có rung nhĩ nhanh kèm theo.

Việc sử dụng digitalis phải được các bác sĩ chuyên khoa tim mạch chỉ định và theo dõi chặt chẽ vì ngoài những tác dụng trên, thuốc còn có rất nhiều tác dụng phụ khác và đặc biệt liều điều trị của thuốc và liều gây ngộ độc thuốc cũng rất gần nhau.

Chính vì tác dụng khá rộng rãi trên tim, nên đây vẫn là thuốc chủ đạo trong điều trị suy tim ứ huyết, đặc biệt các bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ. Do được sử dụng rộng rãi mà đã có rất nhiều bệnh nhân không tuân thủ chặt chẽ chế độ theo dõi và điều trị dẫn đến ngộ độc digitalis rất nguy hiểm, thậm chí đe dọa nghiêm trọng tính mạng của người bệnh. Triệu chứng nguy hiểm và thường gặp nhất của ngộ độc digitalis là rối loạn nhịp tim.

Các triệu chứng ngộ độc digitalis trên lâm sàng

Biểu hiện sớm nhất là các dấu hiệu về tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn; đầy bụng.

Các dấu hiệu về thị giác: Nhìn thấy quầng sáng bất thường, giảm thị lực và nhìn vật thể thấy to ra hoặc nhỏ lại.

Các dấu hiệu về thần kinh: Chủ yếu là đau đầu, chóng mặt và thao thức mất ngủ.

Rối loạn về tim mạch: Loạn nhịp hay gặp trong ngộ độc digitalis gồm: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, cuồng thất, xoắn đỉnh hay rung thất, nhịp chậm xoang hay tắc nghẽn xoang nhĩ, tắc nghẽn đường dẫn truyền nhĩ - thất ở các độ khác nhau...

Các yếu tố thuận lợi cho ngộ độc digitalis

Tuổi già làm tăng nhạy cảm với digitalis do giảm độ lọc và bài tiết của thận; giảm nhu động ruột gây tăng hấp thu thuốc...; sử dụng thuốc dài ngày dễ gây tích lũy; rối loạn điện giải, đặc biệt giảm kali, magiê máu hay tăng calci máu; suy thận mạn gây ứ đọng thuốc.

Điều trị

Khi gặp ngộ độc digitalis, cần: Ngừng ngay digitalis; ngừng ngay các thuốc lợi tiểu nếu có dùng kèm theo; điều chỉnh rối loạn điện giải: bù K+, Mg++. Tùy mức độ thiếu hụt K+ mà có thể cho đường uống 4 – 6g/ngày hay đường tĩnh mạch 40mg trong 500ml dextrose 5% trong 1 – 2 giờ. Khi điều trị phải theo dõi điện tim liên tục và kiểm tra điện giải để tránh tình trạng thừa kali cũng gây nên các rối loạn nhịp tim nguy hiểm. Có thể tiêm hoặc truyền tĩnh mạch magnesium 1-2g ngay cả khi xét nghiệm thấy bình thường.

Đối với các loạn nhịp chậm hoặc tắc nghẽn đường dẫn truyền nhĩ thất có thể dùng các thuốc kích thích làm cho tim đập nhanh như atropin hoặc isupren đường tĩnh mạch. Nhưng isupren hay gây kích thích thất, vì vậy chỉ sử dụng khi atropin không có hiệu quả, nếu có điều kiện có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời.

Rối loạn nhịp thất như ngoại tâm thu thất thành chùm, nhịp nhanh thất: dùng lidocain vì thuốc không ảnh hưởng đến sức bóp cũng như tính dẫn truyền của cơ tim. Liều dùng: 1mg/kg thể trọng tiêm tĩnh mạch trực tiếp sau đó duy trì bằng bơm tiêm điện lidocain pha trong glucosa 5% liều 30-50 mg/kg/phút. Nếu không có bơm tiêm điện dùng liều duy trì 1-1,5g pha truyền trong 24 giờ. Khi bệnh nhân có rung thất, phải điều trị bằng sốc điện, sau khi trở về nhịp xoang cần duy trì bằng lidocain. Đối với các trường hợp xoắn đỉnh thì việc điều chỉnh điện giải có ý nghĩa sống còn vì nếu dùng các thuốc chống loạn nhịp có thể làm cho tình hình xấu thêm. Đôi khi, chỉ với liều magnesium 1-2g tiêm tĩnh mạch trực tiếp có thể xóa được cơn xoắn đỉnh nguy hiểm.

Dự phòng các loại loạn nhịp do ngộ độc digitalis

Nên chọn loại digitalis có tác dụng nhanh và thải nhanh.

Tránh dùng digitalis cho các bệnh nhân có tiền sử sử dụng digitalis không rõ ràng. Dùng liều thấp hơn ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong 24 giờ, bệnh phổi cấp hoặc mạn, urê máu cao.

Nếu digitalis không thể làm chậm nhịp thất ở bệnh nhân rung nhĩ thì có thể dùng thêm propranolol mà không nên tăng liều digitalis. Bệnh nhân cần phải được theo dõi rất chặt chẽ khi phối hợp thuốc điều trị loạn nhịp.

Khi rung nhĩ có tần số thất nhanh không đáp ứng với digitalis cần tìm xem có các bệnh lý khác phối hợp không như: cường chức năng tuyến giáp, hội chứng tiền kích thích (WPW) hoặc nghẽn tắc mạch phổi không.