Xử trí khi bị hôn mê

Cách xử trí hôn mê ngay lúc đầu khi chưa đến bệnh viện

Hôn mê là một chẩn đoán y học, người bình thường chứng kiến không thể phân biệt được hôn mê với mất ý thức thoáng qua. Mất ý thức được chia làm 2 loại:

-    Mất hành động tự phát: người bệnh không nói, không động đậy và không mở mắt;

-    Không phản ứng với những lời an ủi-động viên: nạn nhân không phản ứng  khi nắm tay, khi hỏi họ những câu đơn giản (“ anh có nghe tôi nói không?” hoặc “ hãy nắm tay tôi!”)

Ngay sau khi nhận biết nạn nhân mất ý thức, thì những việc nên làm là:

-    Nới lỏng quần áo để nạn nhân dễ thở( tháo cà vạt, mở nút áo ở cổ, nới lỏng dây nịt, nút quần);

-    Biết chắc rằng đó không phải là ngừng hô hấp-tuần hoàn tim mạch: nạn nhân vẫn còn tự thở được khi đột ngột đẩy đầu nạn nhân ra sau;

-    Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền phẳng, đặt nạn nhân ở tư thế an toàn, cứ để yên họ tại chỗ, trừ trường hợp phải di chuyển khẩn cấp;

-    Gọi cấp cứu;

-    Chờ đợi những ngừơi đến để hỗ trợ, không nên xoay trở nạn nhân cho đến khi toán cấp cứu đến, không cho đám người hiếu kỳ đến gần.

Xử trí y khoa

-    Đánh giá ý thức nạn nhân, thường dùng thang điểm Glasgow.

-    Đảm bảo thông khí tốt bằng đặt nội khí quản

-    Bảng theo dõi về chức năng sinh tồn: nhiệt độ, hô hấp( tím tái, chèn ép khí quản, tần số hô hấp, kết quả khí/máu động mạch), chức năng tim(mạch, huyết áp, điện tim, những dấu hiệu của truỵ mạch).

-    Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, đặt sonde tiểu.

-    Chích 30ml đường 30% một cách thường qui, khi nghi ngờ có hạ đường/máu.

-    Chích chất đối kháng nếu nghi ngờ ngộ độc morphine hoặc benzodiazepine.

-    Chích vitamine B1 nếu nghi ngờ bệnh não Gayet-Wernicke

Theo bilan này, thì các chức năng sinh tồn phải được ổn định( suy hô hấp: cho thở oxi; suy tuần hoàn: truyền dung dịch đại phân tử và dùng thuốc vận mạch; v.v.), cho bệnh nhân nhập viện ở khoa thích hợp( khoa hồi sức nội).

Bảng xét nghiệm làm đầu tiên

-    Sinh hoá: huyết đồ, tiểu cầu, VS, CRP, đường máu mao mạch và tĩnh mạch, ion đồ máu, calci/ máu, bilan thận, (uré, créatinine/máu), bilan gan, cấy máu, chức năng đông máu, alcool/máu, tìm độc chất trong máu và nước tiểu.

-    Đo điện não đồ khi có cơn co giật

-    Chụp cắt lớp não, hoặc MRI (cộng hửơng từ nhân), trong trường hợp chấn thương, tai biến mạch máu não, u não hay apxe não.

-    Chọc tuỷ sống trong trường hợp nghi ngờ viêm não-màng não…

Khám lâm sàng

Hỏi những người xung quanh, người cứu hộ

Để giúp hướng chẩn đoán, tìm những dấu hiệu của chấn thương sọ não, tiền căn gợi ý( như động kinh, bệnh lý nội tiết, nghiện rượu, ma tuý, ..)các loại thuốc thường dùng(đặc biệt là thuốc hướng tâm thần), các tình huống khởi phát hôn mê, các dấu hiệu kèm theo, tình trạng trước đây tương tự.

Khám tổng quát

Phải khám kỹ từng cơ quan, bộ phận một: tìm những dấu hiệu chấn thương, mùi rượu, mùi gan, điểm chích ma tuý trên người, dấu hiệu nhiễm trùng…

Khám thần kinh

Khám đầy đủ, cẩn thận, khám đi khám lại nhiều lần, những kết luận phải được thể hiện trên giấy tờ.

Tìm hội chứng màng não

Biểu hiện bằng triệu chứng cứng gáy và làm xét nghiệm về nhiễm trùng ( cấy máu, chọc dò tuỷ sống) thường thêm chụp cắt lớp não( CTScan).

Khám phản xạ

Tìm những cử động bất thường

Giật cơ, giật bó cơ, thất điều, run.

Khám vận động-cảm giác

Khám đánh giá đáp ứng với kích thích đau của người bệnh( véo da, đầu vú, day vùng xương ức). Quan sát cách đáp ứng với kích thích cảm giác. Phản ứng 2 bên phù hợp( rút tay hoặc chân, tránh đau…) điều này chứng tỏ đường vận động-cảm giác còn nguyên vẹn. Nếu phản ứng chỉ xảy ra một bên, chứng tỏ bệnh nhân bị liệt ½ người (bán thân). Hôn mê sâu gây ra những phản ứng không phù hợp với đau.

-    Dấu hiệu mất vỏ: chi trên duỗi và xoay trong ( chứng tỏ tổn thương thân não).

-    Dấu hiệu mất não: chi trên co và khép, chi dưới duỗi. Dấu hiệu mất vỏ chứng tỏ tổn thương bán cầu não lan rộng.

Khám mắt

-    Mi mắt: mắt nhắm tự nhiên. Nếu yêu cầu bệnh nhân mở mắt, họ tự nhắm nhẹ nhàng. Nếu nạn nhân cố kháng cự để nhắm mắt lại gợi ý hôn mê này là lý do tâm lý ( gặp trong chứng hysterie).

-    Chớp mắt: nếu mắt  còn chớp được, chứng tỏ đường liên lạc hướng lên không bị tổn thương, phải nghĩ đến hội chứng khoá trong ( không phải là hôn mê, mà là do mất toàn bộ con đường cảm giác-vận động,  người bệnh không bị mất ý thức, nguyên nhân là do huyết khối động mạch thân nền).. Chớp mắt khi dùng lời lẽ đe doạ, chứng tỏ hoạt động của vỏ não còn bảo tồn. Chớp mắt khi kích thích với ánh sáng, chứng tỏ con đường cảm giác còn. Cuối cùng, người ta thử làm phản xạ giác mạc, nếu còn chứng tỏ dây thần kinh số 5 và các nhân của dây này không bị tổn thương.

-    Khám đồng tử : đồng tử dãn, không phản xạ với ánh sáng chứng tỏ có tổn thương thần kinh lan toả và thường bất phục hồi. Nếu dãn đồng tử 1 bên, gợi ý tụt não sắp xảy ra, đe doạ tiên lượng xấu, người bệnh sắp chết đến nơi. Đồng tử co nhỏ gặp trong ngộ độc morphine và thuốc trừ sâu.

-    Vị trí nhãn cầu

-    Vận động của nhãn cầu: nhãn cầu vận động tự nhiên hay do kích thích chứng tỏ thân não còn chưa bị tổn thương.

-    Phản xạ nhãn cầu: phản xạ nhãn cầu-não, phản xạ mắt-tiền đình

-    Khám đáy mắt:, không dãn đồng tử, tìm dấu hiệu phù gai thị, nếu có chứng tỏ có tăng áp lực nội sọ.

Xếp loại hôn mê (xem thang điểm Glasgow)

Thái  độ xử trí

Cần phải cho bệnh nhân nhập viện vào khoa hồi sức để đảm bảo việc theo dõi sát và chăm sóc tích cực. Điều trị tuỳ theo nguyên nhân, nếu có thể, ưu tiên điều trị chống co giật trong trường hợp có động kinh, bù đường ưu trương nếu hạ đường huyết, dùng kháng sinh nếu viêm não-màng não.v.v.

Theo dõi

-    Khám lâm sàng mỗi ngày, khám thần kinh nhiều lần trong ngày đánh giá bằng thang điểm Glasgow, ghi vào bệnh án, để theo dõi tiến triển của tổn thương thần kinh.

-    Theo dõi sinh hiệu(mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ) mỗi 2 giờ/lần.

-    Xét nghiệm sinh học: ion đồ, huyết đồ, chức năng thận, chụp x-quang ngực…

-    Thường xuyên khám các biến chứng như khám da xem có lở loét gì không, khám mắt, miệng, nơi truyền dịch, tĩnh mạch… xem có bị viêm tắt hay không.

-    Theo dõi lượng xuất- nhập ( năng lượng-calori), nước ra ( nước tiểu), và tình trạng dinh dưỡng.

-    Công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh

Theo bacsigiadinh